DECRETO Nº 5.592, DE 14 DE MAIO DE 2002.

Legenda:

Texto em Preto: Redação em vigor

Texto em Vermelho: Redação Revogada

Regulamenta o Plano de Saúde do Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado e Goiás – Ipasgo Saúde – instituído pela Lei nº 14.081, de 26 de fevereiro de 2002 e dá outras providências.

O GOVERNO DO ESTADO DE GOIÁS, no uso de suas atribuições constitucionais, tendo em vista o que o que consta do processo nº 20711980 e nos termos da lei nº 14.081, de 26 de fevereiro de 2002.

DECRETA:

Art. 1º – Fica aprovado o anexo Regulamento do Plano de Saúde do Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado de Goiás – Ipasgo Saúde.

Art. 2º – Este decreto entra em vigor na data de as publicação.

PALÁCIO DO GOVERNO DO ESTADO DE GOIÁS, em Goiânia, 14 de maio de 2002, 114º da República.

MARCONI FERREIRA PERILLO JÚNIOR
Walter José Rodrigues
Wanderley Pimenta Borges

(D.O.  de 17 e 21-05-2002)

REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE DO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1°.  O Ipasgo Saúde constitui um conjunto de ações que visa à promoção e à assistência à saúde dos segurados e seus dependentes, através de serviços próprios ou de sua rede credenciada.

Art. 2.º .  Para os efeitos deste regulamento, considera-se:

I – segurada, a pessoa que possui a titularidade do Plano;

II –  dependente, a pessoa vinculada a um titular;

III – agregada, a pessoa que convive com o segurado no âmbito familiar, cuja comprovação deverá atender aos requisitos fixados pelo Presidente do Instituto.

Art. 3.º.  A celebração dos convênios referidos no §1º do art. 2º da Lei 14.081, de 26 de fevereiro de2002, aserem firmados entre o IPASGO e terceiros interessados, observará, no que couber, os dispositivos da Lei 8.666, de 21 de junho de 1993, com alterações posteriores.

CAPÍTULO II

DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Art. 4.º.  O plano assistencial do Ipasgo Saúde é composto de:

I – assistência médico-hospitalar;

II – assistência odontológica;

III – assistência fonoaudiológica;

IV – assistência psicológica.

Seção I

Da Assistência Médico Hospitalar

Art. 5º.  Constitui o plano de assistência médico-hospitalar:

I – assistência Ambulatorial;

II – assistência Auxiliar de Diagnóstico

III – assistência Hospitalar;

IV – reembolso;

V – custo operacional.

Subseção I

Da Assistência Ambulatorial

Art. 6º. O Plano de Assistência Ambulatorial compreende, exclusivamente, os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório e assegura aos usuários do Ipasgo-Saúde as seguintes coberturas:

I – atendimentos de urgência e emergência que demandam atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas;

II – atendimentos de emergência em casos psiquiátricos, nas situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o próprio usuário ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão;

III – consultas médicas, inclusive de acompanhamento pré-natal, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

IV – hemodiálise e diálise – CAPD;

V – hemoterapia ambulatorial;

VI – psicoterapia de crise, com atendimento intensivo por um ou mais profissionais da área de saúde mental,  no seu centro de saúde mental ou na rede credenciada;

VII – procedimentos  ambulatoriais e de  apoio  diagnóstico solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar e não se caracterize como internação hospitalar;

VIII – quimioterapia ambulatorial no seu centro de atendimento ou rede credenciada.

Subseção II
Da Assistência Auxiliar de Diagnóstico

Art. 7º. A Assistência Auxiliar de Diagnóstico compreende, exclusivamente, os atendimentos em unidades hospitalares, clínicas laboratoriais e consultórios, definidos e listados em ato do Presidente do Ipasgo, com o objetivo de auxiliar na elucidação e controle da evolução da doença.

Subseção III
Da Assistência Hospitalar

Art. 8º. O Plano de Assistência Hospitalar contará com os sistemas básico e especial, de acordo com o tipo de acomodação a ser utilizada nas internações, definindo-se como:

I – assistência básica, a internação realizada  em acomodação  coletiva (enfermaria);

II – assistência especial, a internação realizada em acomodação privativa em apartamento standard (padrão).

§ 1º. O usuário com direito à acomodação coletiva ou individual standard poderá optar por acomodação superior a que tem direito, desde que assuma expressamente a cobrança da diferença dos custos advindos de sua opção, na modalidade de Custo Operacional.

§ 2°.  Compete ao Presidente do IPASGO expedir os atos normativos disciplinando o funcionamento dos sistemas de que trata este artigo.

Art. 9º.  O Plano de Assistência Hospitalar compreende, exclusivamente, os atendimentos em unidade hospitalar definidos e listados em ato do Presidente do Ipasgo, exceto atendimentos para fins de diagnósticos, assegurando aos seus usuários as seguintes coberturas:

I – assistência nas doenças infecto-contagiosas;

II – assistência ao parto normal ou cesárea;

III – assistência médica e hospitalar durante os trinta primeiros dias de vida ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do segurado ou de seu dependente;

IV -procedimentos relativos ao pré-natal;

V – assistência nos abortamentos, desde que espontâneos ou nas hipóteses previstas no art. 128 do Código Penal, devidamente justificados pelo médico assistente;

VI – despesas decorrentes de curetagem e laqueadura de trompas determinadas pelo médico assistente, exclusivamente, em razão de risco de vida da paciente;

VII – tratamento e/ou cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;

VIII – despesas referentes a honorários médicos;

IX – exames complementares indispensáveis à elucidação diagnóstica para o controle da evolução da doença;

X – fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

XI – internações em clínica psiquiátrica, para os portadores de transtorno psiquiátrico em situação de crise;

XII – internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar;

XIII – internações hospitalares, clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

XIV – todas e quaisquer taxas adotadas pelo Instituto para os serviços hospitalares e os de tratamento, incluindo materiais utilizados para os procedimentos previstos neste plano;

XV – transplantes de rim e córnea e as despesas com os procedimentos a estes vinculados, tais como: as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicação de manutenção e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;

XVI – transplantes de rim e córnea provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, desde que o usuário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção.

XVII – tratamento de queimadura;

Parágrafo único.  Também serão cobertos por este Plano os procedimentos abaixo relacionados, considerados especiais e de continuidade de assistência, prestados em nível de internação hospitalar:

I – acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes de rim e córnea, exceto medicação de manutenção;

II – embolizações e radiologia intervencionista;
III – exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

IV – fisioterapia;

V – hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

VI – hemoterapia;

VII – nutrição parenteral ou enteral;

VIII – procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

IX – quimioterapia;

X – radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia.

Subseção IV

Do Reembolso

Art. 10.  Em casos de urgência ou emergência de que trata o §2º do art.12 da Lei 14.081/02, quando não for possível a utilização de serviços próprios do Ipasgo-Saúde ou por este contratados ou credenciados, poderá ser solicitado pelo usuário o reembolso das despesas efetuadas, desde que previstas no plano a que é vinculado.

§ 1°.  Para que se cumpra o disposto no caput deste artigo, faz-se necessária a apresentação da documentação comprobatória da urgência ou emergência.

§ 2°.  Dos documentos mencionados no § 1º, deverão constar:

I – solicitação de reembolso, através de preenchimento de formulário próprio;

II – relatório do médico assistente em que conste o nome do paciente, a descrição do tratamento caracterizando a urgência e emergência e a respectiva justificativa dos procedimentos realizados, a data do atendimento e, quando for o caso, o período de permanência no hospital e a data da alta hospitalar;

III – conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com o preço por unidade, juntamente com as notas fiscais, as faturas ou os recibos do hospital e a cópia do prontuário médico;

IV – recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;

V – comprovantes dos exames complementares para o diagnóstico, a terapia e dos serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

§ 3°.  Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao usuário.

§ 4°.  Os valores a serem reembolsados serão os das tabelas de remuneração e pagamentos aos prestadores do Ipasgo Saúde, deduzidos os montantes devidos pela co-participação do usuário.

Subseção V

Do Custo Operacional

Art. 11.  Entende-se por custo operacional o pagamento integral, pelo usuário, dos procedimentos por ele utilizados, quando estes não estiverem abrangidos pelo seu plano.

§ 1°. O pagamento do custo operacional será efetuado pelo usuário, diretamente ao prestador credenciado do Ipasgo Saúde, nos mesmos valores das tabelas de remuneração e pagamento acordados entre este e o Instituto.

§ 2°. Em hipótese alguma poderão ser objeto da modalidade de custo operacional os procedimentos abaixo relacionados:

I – tratamento ilícito ou antiético, assim definido sob o aspecto médico, ou não reconhecido pela autoridade competente;

II – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

Seção II

Da Assistência Odontológica

Art. 12. O Plano de Assistência Odontológica compreende os atendimentos realizados por profissionais do Instituto ou da rede credenciada, visando à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das patologias do sistema estomatogmático, assegurando as seguintes coberturas:

I – cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial;

II – dentística restauradora;

III – endodontia;

IV – odontopediatria;

V – periodontia;

VI – radiologia;

Parágrafo único. Durante o período de carência previsto no art. 12, § 1º, da Lei ora regulamentada, são garantidos aos usuários do Ipasgo Saúde os atendimentos odontológicos de emergência, com as seguintes coberturas:

I – curativo em caso de hemorragia bucal;

II – curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia;

III – imobilização dentária temporária;

IV – recimentação de peça protética;

V – tratamento de alveolite;

VI – colagem de fragmentos;

VII – incisão e drenagem de abcesso intra/extra oral;

VIII – reimplante de dente avulcionado.

Seção III

Da Assistência Fonoaudiológica

Art. 13. O Plano de Assistência Fonoaudiológica compreende os atendimentos realizados por profissionais do Instituto ou da rede credenciada, visando à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento dos distúrbios da comunicação oral e escrita, assegurando as seguintes coberturas:

I – atendimento hospitalar em UTI e leito hospitalar;

II – fonoterapia dos distúrbios da linguagem, voz e motricidade oral;

III – atendimento em audiologia;

Seção IV

Da Assistência Psicológica

Art. 14. O Plano de Assistência Psicológica compreende os atendimentos realizados por profissionais do Instituto ou da rede credenciada, visando à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento dos distúrbios de comportamento e relação humana, assegurando as seguintes coberturas:

I – psicoterapia,  orientação psicológica e familiar;

II – psicodiagnóstico e neurodiagnóstico;

III – atendimento para distúrbio e dificuldade da aprendizagem;

IV – acompanhamento sócio-comunitário às famílias de pacientes com problemas de saúde mental;

CAPÍTULO III

Das Exclusões de Cobertura

Art. 15.  Ficam excluídos da cobertura do Ipasgo-Saúde os serviços abaixo relacionados:

I – atendimento em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

II – consultas domiciliares;

III – fornecimento de medicamentos de manutenção no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes transplantados renais ou de córnea;

IV – fornecimento de medicamentos e materiais importados não nacionalizados;

V – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar exceto os vinculados a programas especiais do Ipasgo;

VI – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VII – inseminação artificial;

VIII – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

IX – programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, conforme Portaria n.º 24/94-NR7- do Ministério do Trabalho e Programa de Prevenção de Riscos Ambientais, conforme Portaria 25/94- NR9 – MTB.

X – transplantes, exceto para rins e córnea;

XI – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pelo Presidente do Ipasgo;

XII – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

XIII – tratamentos ilícitos ou antiéticos, definidos legalmente e sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

XIV – despesas decorrentes de serviços prestados por médicos ou entidades não credenciados pelo Ipasgo, salvo quando da ocorrência de atendimentos de urgência ou emergência;

XV – serviços realizados em desacordo com o disposto neste Regulamento;

XVI – consultas, tratamentos e internações realizados no período de carência, exceto nos casos de urgência e emergência;

XVII – investigação diagnóstica e/ou cirurgias com o objetivo de identificar, produzir ou reverter a esterilidade masculina ou feminina, bem como, técnicas de fecundação, inseminação assistida e o controle de métodos anticonceptivos;

XVIII – a mamoplastia, ainda que a hipertrofia mamária possa repercutir sobre a coluna vertebral;

XIX – check-up, investigação diagnóstica eletiva, em regime de internação hospitalar, necrópsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

XX – exames-médicos para piscina, ginástica e outros que não sejam por cuidados com a saúde.;

XXI – tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e clínicas para acolhimento de idosos;

XXII – internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

§ 1º.  Na Assistência Ambulatorial acrescentam-se, ainda, as seguintes exclusões:

I – embolizações e radiologia intervencionista;

II – nutrição enteral e parenteral;

III – procedimentos diagnósticos e terapêutica em hemodinâmica;

IV – procedimentos que exijam anestesia diferente da anestesia local, sedação ou bloqueio;

V – quimioterapia intratecal e as que demandem internação;

VI – radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia.

§ 2º  No caso de atendimento de filiados vítimas de acidente de trabalho e doenças profissionais, o Ipasgo Saúde deverá buscar o ressarcimento dos gastos efetuados junto ao responsável por essas coberturas.

CAPÍTULO IV

DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 16 – Os beneficiários do Plano IPASGO SAÚDE sujeitos à contribuição com base em cálculo atuarial, contribuirão conforme a tabela seguinte, de acordo com a faixa etária, observada a modalidade de opção para o Plano Básico ou Especial:
– Redação dada pelo Decreto nº 6.011, de 13-09-2004.

Art. 16. Os beneficiários do IPASGO SAÚDE, sujeitos a contribuição com base em cálculo atuarial, contribuirão conforme a tabela seguinte, de acordo com a faixa etária, observada a modalidade de opção para o Plano Básico ou Especial:
– Redação dada pelo Decreto nº 5.877, de 18-12-2003.

Art. 16.  Os dependentes não pertencentes ao grupo familiar do titular terão a sua contribuição para o sistema fixada por faixa etária, conforme o quadro abaixo:

– Redação dada pelo Decreto nº 5.877, de 18-12-2003.

Parágrafo único. Ato do Presidente do IPASGO, sujeito a referendo do Conselho Deliberativo do Instituto, pode conceder redução nos valores constantes da tabela prevista no “caput” para pagamento de contribuição devida pelos dependentes pai e mãe com idade acima de 60 (sessenta) anos e filho inválido ou irmão inválido, que contribuem para o IPASGO Saúde com base em cálculo atuarial, atendidas cumulativamente as seguintes condições:

– Acrescido pelo Decreto nº 5.877, de 18-12-2003.

I – a  remuneração  do  segurado  titular  deve  ser  de  até  R$ 1.000,00 (mil reais);

– Acrescido pelo Decreto nº 5.877, de 18-12-2003.

II – a redução dos valores da tabela será concedida de forma escalonada, de acordo com a remuneração do segurado titular;
– Acrescido pelo Decreto nº 5.877, de 18-12-2003.

III – os dependentes de que trata este parágrafo estejam inscritos no Plano antes do início de vigência da Lei n^o 14.081, de 26 de fevereiro de 2002.
– Acrescido pelo Decreto nº 5.877, de 18-12-2003.

Art. 17. Têm direito a se inscrever como segurados, respeitando os períodos de carência e contribuindo com base em cálculo atuarial e per capita:

I –   o Governador do Estado de Goiás;
II – os Prefeitos Municipais;
III – o servidor de Autarquias, Fundações e Empresas Públicas e Sociedades de Economia Mista dos outros entes da Federação  que estiver à disposição de órgãos públicos deste Estado, com ou sem ônus;
IV – o ex-servidor do Estado de Goiás, a qualquer tempo.

Art. 18. O servidor à disposição do Ipasgo, com ônus para este, poderá filiar-se ao plano, contribuindo nos termos do art. 19, inciso I, da lei ora regulamentada.

Art. 19.  Os servidores comissionados ou temporários de que trata o inciso I do art.5º da Lei 14.081/02, quando exonerados, poderão continuar contribuindo com base em cálculo atuarial e per capita, desde que se manifestem no prazo de trinta dias, a contar da data da publicação do seu desligamento no órgão oficial.

Art. 20.  A contribuição dos segurados de que trata o art. 6º da Lei ora regulamentada será de conformidade ao disposto no inciso I do seu art. 19, com base na remuneração percebida no órgão de lotação.

Art. 21.  Na hipótese de casal servidor público, conforme definido no §  5º do art. 7º da Lei 14.081/02, é vedada a inscrição, como dependente, daquele que possuir maior remuneração.

Art. 22.  O titular que se desligar do plano não poderá retornar na condição de dependente.

Art. 23.  O ex-cônjuge, separado judicialmente ou divorciado só poderá se inscrever mediante contribuição com base em cálculo atuarial e per capita e desde que o segurado se responsabilize pelo pagamento, de acordo com o parágrafo único do art. 8º da Lei 14.081/02.

Art. 24.  Perde a qualidade de dependente do grupo familiar o filho maior de 21 anos ou emancipado.

Art. 25.  Os pais dependentes que possuam dois ou mais filhos segurados poderão transferir sua dependência de um para outro filho, caso em que não ficarão sujeitos a novo período de carência.

Art. 26. O acesso do segurado e seus dependentes ao Ipasgo – Saúde, nos termos do parágrafo único do art. 10 da Lei ora regulamentada, efetivar-se-á mediante requerimento, instruído com a documentação necessária.

Art.27. Aindenização prevista no art. 12, § 3º, da Lei 14.081/02, não será devida pelos segurados que requererem sua desfiliação do plano de saúde no prazo de trinta dias, a contar da data da publicação deste regulamento.

Art.28. Aredução do percentual que dispõe o § 5º do art. 12 da Lei 14.081/02, quanto aos tratamentos crônicos e onerosos, será concedida de acordo com a avaliação médica individual para cada caso, levando em conta os vencimentos do segurado e o valor da despesa, podendo ser reduzido até o limite máximo de 100% da co-participação.

Parágrafo único. Os segurados e dependentes já beneficiados com a redução máxima na vigência da Lei 10.150, de 29 de dezembro de 1986, terão seus direitos respeitados, independentemente de nova avaliação.

Art.29.  Os serventuários da justiça não remunerados pelos cofres públicos, os contribuintes dobristas, os atuais facultativos e agregados contribuirão com base em cálculo atuarial e per capita, nos termos do art. 19, inciso IV, da Lei 14.081/02.

Art. 30.  O direito adquirido de que trata o § 2º do art. 34 da Lei 14.081/02 refere-se, exclusivamente, aos aposentados e pensionistas que adquiriram essa condição antes da promulgação da Emenda Constitucional  n.º 16.

Art. 31.  Os segurados facultativos referidos no §3º do art.34 da Lei 14.081/02, que não  se manifestarem no prazo de sessenta dias, continuarão sujeitos à contribuição, até a sua efetiva manifestação.

Art.32. Os órgãos de que trata o art.30 da Lei ora regulamentada deverão encaminhar as informações referentes a posse, entrada em exercício, exoneração, dispensa e outras alterações funcionais, além daquelas referentes às inclusões ou exclusões dos dependentes de que trata o seu art.7º, através de meio magnético, conforme layout a ser definido pelo Ipasgo.

Art. 33.  O segurado é responsável pela comunicação de alterações cadastrais junto ao seu órgão de lotação e ao Ipasgo, não gerando direito à atualização monetária da restituição, se o fato gerador da contribuição dependia da informação do segurado.

Art.34.  As informações referentes à arrecadação e ao recolhimento de qualquer importância devida ao Ipasgo Saúde deverá ser enviada em meio magnético, conforme layout a ser definido pelo Ipasgo.

Art. 35. O processo administrativo de fiscalização dos recolhimentos e da arrecadação será objeto de regulamento próprio.

Art.36.  Os responsáveis pela fiscalização da arrecadação e do recolhimento das importâncias devidas ao Ipasgo-Saúde, nos termos do art. 28 da Lei 14.081/02, poderão analisar todos os documentos necessários à sua realização, cabendo aos administradores facilitar o acesso e prestar as informações e os esclarecimentos solicitados.

Art.37.  O administrador que não repassar as quantias devidas ao Ipasgo-Saúde, nos prazos e na forma prevista no parágrafo único do art.26 da Lei 14.081/02, sujeitar-se-á às sanções administrativas e penais cabíveis.

Este texto não substitui o publicado no D.O. de 17 e 21.5.2002.