Na sexta-feira, 15, a  Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com o objetivo de melhorar o atendimento prestado aos beneficiários de planos de saúde,  divulgou  a Resolução Normativa (RN) nº 395, que  define novas regras que devem ser observadas pelas Operadoras de Planos Privados de  Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial, apresentados pelos beneficiários, em  qualquer modalidade de contratação.

As medidas entrarão em vigor no dia 15/05 e estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinam  o atendimento,  e obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico.

Segundo a Resolução Normativa as operadoras, quando demandas,  devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato.

A Resolução prevê a implantação de unidade para atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.

As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana. As de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.

A resolução ainda exige que sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.

PRAZOS DE RESPOSTA – Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias, a resposta  da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.

O consumidor também poderá solicitar o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa .

ACESSO AOS DADOS – As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.

O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.

MULTA – Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. No caso de negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa cujos  valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.

RESUMO DAS MEDIDAS PREVISTAS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 395 – ANS

GARANTIAS DOS BENEFICIÁRIOS:

• Atendimento adequado à demanda, assegurando acesso e utilização de serviços.
• Informação adequada, clara e precisa dos serviços contratados.
• Tratamento preferencial nos casos de urgência e emergência.
• Respeito ao sigilo profissional e à privacidade do beneficiário.
• Prestação imediata de informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no contrato.
• No caso de atendimento presencial, é garantido tratamento não discriminatório nas condições de acesso, observando as prioridades de atendimento – pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas por criança de colo.

PRINCIPAIS MEDIDAS

Canais de atendimento obrigatórios

1 – Atendimento presencial:

Todas as operadoras (*) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos.

 (*) A regra do atendimento presencial é válida desde que atendidos os seguintes critérios:

I – a operadora possua concentração de beneficiários superior a 10% do total de sua carteira; e

II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior a 20.000.

A regra não se aplica a operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões.

2 – Atendimento telefônico:

Operadoras de grande porte devem oferecer atendimento telefônico 24 horas nos 7 dias da semana. Operadoras de pequeno e médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas devem oferecer atendimento telefônico em horário comercial em dias úteis.

Os casos que envolvem garantia de acesso a cobertura de serviços e procedimentos de urgência e emergência terão que ter canal telefônico disponível para orientação por 24 horas, sete dias da semana.

Fluxos e prazos para atendimento

1 – Protocolo:

As operadoras devem fornecer o número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.

2 – Prazos de resposta para solicitação de autorização de solicitação de procedimentos e serviços:

• Urgência e emergência: Resposta imediata
• Outros casos que não é possível resposta imediata: Em até 5 dias úteis
• Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva: Em até 10 dias úteis

OBS.: Nos casos em que a solicitação de autorização não puder ser dada e em que o prazo máximo para garantia de atendimento seja inferior a 5 dias, devem ser respeitados os prazos da RN nº 259/2011 (para resposta e fornecimento do procedimento)

Em qualquer hipótese, o atendimento às solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentadas pelos beneficiários às operadoras deve ser concluído dentro dos prazos previstos na RN nº 259/2011.

Negativa de autorização

• Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, a operadora deve informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
• Ele poderá, ainda, pedir reanálise da sua solicitação original, que será apreciada pela Ouvidoria da operadora.

Disponibilização dos dados sobre o atendimento

• O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas.
• Caso solicite, o beneficiário terá acesso ao registro de seu atendimento em até 72 horas da realização do pedido.
• Os dados do atendimento efetuado devem ser arquivados pelo prazo de 90 dias e disponibilizados ao beneficiário em meio impresso ou eletrônico, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.

Entenda melhor as medidas

Confira os prazos de atendimento estabelecidos pela ANS (RN nº 259/2011)

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)