No \u00faltimo domingo, 15, entrou em vigor a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa (RN) n\u00ba 395, de 14 de janeiro de 2016, da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), que tem o objetivo de melhorar o atendimento prestado aos benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade.<\/p>\n
As novas regras estabelecem prazos para a presta\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es ao consumidor, disciplinam o atendimento, e obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telef\u00f4nico. Estas regras devem ser observadas pelas Operadoras de Planos Privados de\u00a0Assist\u00eancia \u00e0 Sa\u00fade nas solicita\u00e7\u00f5es de procedimentos e\/ou servi\u00e7os de cobertura assistencial, apresentados pelos benefici\u00e1rios, em\u00a0qualquer modalidade de contrata\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Segundo a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa as operadoras, quando demandas, devem prestar imediatamente aos seus benefici\u00e1rios as informa\u00e7\u00f5es e orienta\u00e7\u00f5es sobre o procedimento ou servi\u00e7o assistencial solicitado, esclarecendo se h\u00e1 cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade da ANS ou no contrato.<\/p>\n
A Resolu\u00e7\u00e3o prev\u00ea a implanta\u00e7\u00e3o de unidade para atendimento presencial funcionando em hor\u00e1rio comercial durante os dias \u00fateis nas capitais dos estados ou regi\u00f5es de maior atua\u00e7\u00e3o dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontol\u00f3gicas, as filantr\u00f3picas e autogest\u00f5es.<\/p>\n
As empresas de grande porte tamb\u00e9m ter\u00e3o que oferecer atendimento telef\u00f4nico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana. As de m\u00e9dio e pequeno porte, as exclusivamente odontol\u00f3gicas e filantr\u00f3picas dever\u00e3o ter canal telef\u00f4nico para atendimento em hor\u00e1rio comercial nos dias \u00fateis. Para assegurar o atendimento aos casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, todas as operadoras dever\u00e3o disponibilizar atendimento telef\u00f4nico 24 horas, todos os dias da semana.<\/p>\n
A resolu\u00e7\u00e3o ainda exige que sempre que houver a apresenta\u00e7\u00e3o de solicita\u00e7\u00e3o de procedimento e\/ou servi\u00e7o de cobertura assistencial pelo benefici\u00e1rio, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, dever\u00e1 ser fornecido n\u00famero de protocolo no in\u00edcio do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.<\/p>\n
PRAZOS DE RESPOSTA<\/strong> \u2013 Nos casos em que n\u00e3o seja poss\u00edvel fornecer resposta imediata \u00e0 solicita\u00e7\u00e3o de procedimento ou servi\u00e7o de cobertura assistencial apresentada, as operadoras ter\u00e3o prazo de at\u00e9 cinco dias \u00fateis para responder diretamente aos benefici\u00e1rios. Caso a resposta apresentada negue a realiza\u00e7\u00e3o de procedimentos ou servi\u00e7os solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicita\u00e7\u00f5es de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de interna\u00e7\u00e3o eletiva, o prazo para resposta \u00e9 de at\u00e9 dez dias \u00fateis. J\u00e1 para procedimentos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, a resposta deve ser imediata.<\/p>\n Nos casos de solicita\u00e7\u00e3o de procedimentos ou servi\u00e7os em que os prazos m\u00e1ximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias, a resposta da operadora ao benefici\u00e1rio dever\u00e1 se dar dentro do prazo previsto na Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00b0 259, de 2011.<\/p>\n O consumidor tamb\u00e9m poder\u00e1 solicitar o envio dessas informa\u00e7\u00f5es por escrito em at\u00e9 24 horas e requerer rean\u00e1lise da sua solicita\u00e7\u00e3o, que ser\u00e1 avaliada pela Ouvidoria da empresa.<\/p>\n ACESSO AOS DADOS<\/strong> \u2013 As operadoras dever\u00e3o arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletr\u00f4nico, os dados do atendimento ao benefici\u00e1rio, identificando o registro num\u00e9rico de atendimento, assegurando a guarda, manuten\u00e7\u00e3o da grava\u00e7\u00e3o e registro.<\/p>\n O benefici\u00e1rio poder\u00e1 requerer que as informa\u00e7\u00f5es prestadas sejam encaminhadas por correspond\u00eancia ou meio eletr\u00f4nico, no prazo m\u00e1ximo de 24 horas. Caso solicitem, tamb\u00e9m poder\u00e3o ter acesso aos registros de seus atendimentos, em at\u00e9 72 horas a contar da realiza\u00e7\u00e3o do pedido.<\/p>\n MULTA<\/strong> \u2013 Em caso de descumprimento das regras previstas na resolu\u00e7\u00e3o normativa, a operadora est\u00e1 sujeita a multa de R$ 30 mil. No caso de negativa de cobertura, a operadora tamb\u00e9m estar\u00e1 sujeita a multa cujos valores v\u00e3o de R$ 80 mil a R$ 100 mil.<\/p>\n RESUMO DAS MEDIDAS PREVISTAS PELA RESOLU\u00c7\u00c3O NORMATIVA N\u00ba 395 \u2013 ANS<\/strong><\/p>\n GARANTIAS DOS BENEFICI\u00c1RIOS:<\/strong><\/p>\n Atendimento adequado \u00e0 demanda, assegurando acesso e utiliza\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os.<\/p>\n Informa\u00e7\u00e3o adequada, clara e precisa dos servi\u00e7os contratados.<\/p>\n Tratamento preferencial nos casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia.<\/p>\n Respeito ao sigilo profissional e \u00e0 privacidade do benefici\u00e1rio.<\/p>\n Presta\u00e7\u00e3o imediata de informa\u00e7\u00f5es e orienta\u00e7\u00f5es sobre o procedimento e\/ou servi\u00e7o assistencial solicitado, esclarecendo se h\u00e1 cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade da ANS e\/ou no contrato.<\/p>\n No caso de atendimento presencial, \u00e9 garantido tratamento n\u00e3o discriminat\u00f3rio nas condi\u00e7\u00f5es de acesso, observando as prioridades de atendimento \u2013 pessoas com defici\u00eancia, idosos, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas por crian\u00e7a de colo.<\/p>\n PRINCIPAIS MEDIDAS<\/strong><\/p>\n Canais de atendimento obrigat\u00f3rios<\/p>\n 1 \u2013 Atendimento presencial:<\/strong><\/p>\n Todas as operadoras (*) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando em hor\u00e1rio comercial durante os dias \u00fateis nas capitais dos estados ou regi\u00f5es de maior atua\u00e7\u00e3o dos planos.<\/p>\n (*) A regra do atendimento presencial \u00e9 v\u00e1lida desde que atendidos os seguintes crit\u00e9rios:<\/p>\n I \u2013 a operadora possua concentra\u00e7\u00e3o de benefici\u00e1rios superior a 10% do total de sua carteira; e<\/p>\n II \u2013 o n\u00famero de benefici\u00e1rios naquela \u00e1rea n\u00e3o seja inferior a 20.000.<\/p>\n A regra n\u00e3o se aplica a operadoras exclusivamente odontol\u00f3gicas, filantr\u00f3picas e autogest\u00f5es.<\/p>\n 2 \u2013 Atendimento telef\u00f4nico:<\/strong><\/p>\n Operadoras de grande porte devem oferecer atendimento telef\u00f4nico 24 horas nos 7 dias da semana. Operadoras de pequeno e m\u00e9dio porte, exclusivamente odontol\u00f3gicas e filantr\u00f3picas devem oferecer atendimento telef\u00f4nico em hor\u00e1rio comercial em dias \u00fateis.<\/p>\n Os casos que envolvem garantia de acesso a cobertura de servi\u00e7os e procedimentos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia ter\u00e3o que ter canal telef\u00f4nico dispon\u00edvel para orienta\u00e7\u00e3o por 24 horas, sete dias da semana.<\/p>\n Fluxos e prazos para atendimento<\/strong><\/p>\n 1 \u2013 Protocolo:<\/strong><\/p>\n As operadoras devem fornecer o n\u00famero de protocolo no in\u00edcio do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.<\/p>\n 2 \u2013 Prazos de resposta para solicita\u00e7\u00e3o de autoriza\u00e7\u00e3o de solicita\u00e7\u00e3o de procedimentos e servi\u00e7os:<\/strong><\/p>\n \u00a0Urg\u00eancia e emerg\u00eancia: Resposta imediata<\/p>\n \u00a0Outros casos que n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel resposta imediata: Em at\u00e9 5 dias \u00fateis<\/p>\n \u00a0Procedimentos de alta complexidade ou interna\u00e7\u00e3o eletiva: Em at\u00e9 10 dias \u00fateis<\/p>\n OBS.: Nos casos em que a solicita\u00e7\u00e3o de autoriza\u00e7\u00e3o n\u00e3o puder ser dada e em que o prazo m\u00e1ximo para garantia de atendimento seja inferior a 5 dias, devem ser respeitados os prazos da RN n\u00ba 259\/2011 (para resposta e fornecimento do procedimento)<\/p>\n Em qualquer hip\u00f3tese, o atendimento \u00e0s solicita\u00e7\u00f5es de procedimentos e\/ou servi\u00e7os de cobertura assistencial apresentadas pelos benefici\u00e1rios \u00e0s operadoras deve ser conclu\u00eddo dentro dos prazos previstos na RN n\u00ba 259\/2011.<\/p>\n Negativa de autoriza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n Havendo negativa de autoriza\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o do procedimento e\/ou servi\u00e7o solicitado por profissional de sa\u00fade devidamente habilitado, a operadora deve informar ao benefici\u00e1rio detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autoriza\u00e7\u00e3o do procedimento, indicando a cl\u00e1usula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.<\/p>\n \u00a0Ele poder\u00e1, ainda, pedir rean\u00e1lise da sua solicita\u00e7\u00e3o original, que ser\u00e1 apreciada pela Ouvidoria da operadora.<\/p>\n Disponibiliza\u00e7\u00e3o dos dados sobre o atendimento<\/strong><\/p>\n O benefici\u00e1rio poder\u00e1 requerer que as informa\u00e7\u00f5es prestadas sejam encaminhadas por correspond\u00eancia ou meio eletr\u00f4nico, no prazo m\u00e1ximo de 24 horas.<\/p>\n Caso solicite, o benefici\u00e1rio ter\u00e1 acesso ao registro de seu atendimento em at\u00e9 72 horas da realiza\u00e7\u00e3o do pedido.<\/p>\n Os dados do atendimento efetuado devem ser arquivados pelo prazo de 90 dias e disponibilizados ao benefici\u00e1rio em meio impresso ou eletr\u00f4nico, assegurando a guarda, manuten\u00e7\u00e3o da grava\u00e7\u00e3o e registro.<\/p>\n Entenda melhor as medidas<\/a><\/p>\n Confira os prazos de atendimento estabelecidos pela ANS (RN n\u00ba 259\/2011)<\/a><\/p>\n Fonte: Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS)<\/p>\n Assessoria de imprensa do Procon Goi\u00e1s<\/p>\n Larissa Oliveira: 3201-7134<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" No \u00faltimo domingo, 15, entrou em vigor a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa (RN) n\u00ba 395, de 14 de janeiro de 2016, da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), que tem o objetivo de melhorar o atendimento prestado aos benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade. 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